XVIII CONGRESO IBEROLATINOAMERICANO DE DERMATOLOGÍA

Centro de Convenciones de Cancún

Cancún, Q. Roo, México del 10 a 14 de noviembre de 2010

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
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E-mail: 
Recibo a nombre de

(solo en caso de ser diferente nombre y para efectos fiscales)
Dirección
Código Postal Ciudad
Estado Colonia
Número de Identificación Tributaria (R.F.C./CUIT/RUT/RUC)       
País    
Nombre del Acompañante:

INSCRIPCIONES AL CONGRESO Marque en el espacio correspondiente con una X.
Categoría Hasta Mayo 31 de  2010 Hasta Octubre 29 de 2010 Durante el Congreso
Miembro CILAD (al día en sus cuotas)  USD $ 300.00   USD $ 350.00

  USD $ 400.00
No Miembro CILAD USD $ 400.00 USD $ 500.00    USD $ 550.00
Residente – Estudiante* USD $   80.00 USD $ 120.00    USD $ 150.00
Por dia: 11121314        USD $ 150.00 USD $ 150.00   USD $ 150.00
Acompañante** USD $ 120.00 USD $ 120.00   USD $ 120.00

*    Deberá comprobarlo mediante carta del Jefe de Enseñanza de su Hospital o credencial vigente.

**   La cuota de acompañante incluye el Coctel de Bienvenida y el Evento Social del 11 de Noviembre de 2010

FORMA DE PAGO (Marque en el espacio correspondiente con una X)

Cheque a nombre de XVIII Congreso Iberolatinoamericano de Dermatología, A.C.

        solamente de Bancos Mexicanos o de E.U.A. por la cantidad de:  

Transferencia bancaria a B.P. Servimed, S.A. de C.V.

        Citibank Banamex (U.S.A.) Cuenta No. 5913975401; ABA 122233645

        2029 Century Park East No. 42, P.O. Box 90067, Los Angeles, CA. U.S.A.

       Cheque No.                            Banco  

Cargo a su tarjeta de crédito por                                                    

        El cargo será hecho por B.P. Servimed, S.A. de C.V.

    
Emisor de la tarjeta           Número de la Tarjeta  
  Valida Desde    Mes     Año                       Valida Hasta    Mes    Año   

 

                                

          Código de Seguridad  

  

 Visa y M.C. los 3 últimos dígitos al reverso en el espacio de la firma

   American Express 4 dígitos que aparece a la derecha de la terjeta

Nombre como aparece en la Tarjeta 

Por este pagaré me obligo a pagar a la orden del emisor de mi tarjeta, el importe de este título. Este pagaré procede del contrato de apertura de crédito en cuenta corriente para el uso de tarjeta de crédito que el emisor y el tarjetahabiente tienen celebrado y representa las disposiciones que del crédito concedido hace el suscriptor. Tanto la restitución de la suma dispuesta, como los intereses que causará dicha suma se determinarán y calcularán en la forma, términos y condiciones convenidos en el contrato referido. Este pagaré es negociable únicamente con instituciones de crédito.

Llene esta forma y envíela de inmediato a

 

B.P. SERVIMED, S.A. DE C.V.

Barranca del Muerto 520, Col. Alpes  01010 México D.F

Tel.:    + (52 55) 91.71.95.70

Faxes: + (52 55) 91.71.95.79 and (52 55) 56.60.19.03

Email:  cilad@servimed.com.mx

Pagina Web: www.cilad-cancun.com